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様式一覧(ダウンロードメニュー)

資格(組合員・被扶養者)

提出書類一覧表
[1] 組合員資格取得届書 記入例 ダウンロード
組合員資格取得届書(個人番号申告用) 記入例 ダウンロード
[2] 年金加入期間等報告書 記入例 ダウンロード
[3] 組合員資格喪失届書 記入例 ダウンロード
[4] 被扶養者申告書 記入例 ダウンロード
被扶養者申告書(個人番号申告用) 記入例 ダウンロード
[5] 扶養事実の申立書
A4(出力用紙サイズ)で両面印刷してください。
記入例 ダウンロード
[6] 同意書(地方税関係情報取得用) 記入例 ダウンロード
[7] 氏名住所口座変更申告書 記入例 ダウンロード
個人番号変更届(共済組合用) 記入例 ダウンロード
[8] 組合員証等再交付申請書 記入例 ダウンロード
[9] 継続長期組合員資格取得届書 記入例 ダウンロード
[10] 継続長期組合員資格喪失届書 記入例 ダウンロード
[11] 国民年金第3号被保険者関係届 記入例 ダウンロード
[12] 国民年金第3号被保険者住所変更届 記入例 ダウンロード
[13] 個人番号変更届(日本年金機構用) ダウンロード

任意継続組合員

提出書類一覧表
[1] 任意継続資格取得申出書 記入例 ダウンロード
[2] 任意継続資格喪失申出書 記入例 ダウンロード
[3] 任意継続掛金(介護)掛金還付請求書 記入例 ダウンロード

調定(掛金・負担金)

[1] 育児休業(掛金免除・免除期間変更)申出書 記入例 ダウンロード
[2] 産前産後休業掛金免除(変更)申出書 記入例 ダウンロード
[3] 掛金還付請求書 記入例 ダウンロード
[4] 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 記入例 ダウンロード
[5] 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 記入例 ダウンロード
[6] 3歳未満の子を養育する旨の申出書
(しない旨の届出書)
記入例 ダウンロード
[7] 3歳未満の子を養育する旨の申出書
(しない旨の届出書)(個人番号申告用)
記入例 ダウンロード

短期給付(医療)

A3 については、A3(出力用紙サイズ)で印刷してください。
短期給付(現金給付)請求関係様式等一覧表
[1] 療養費請求書(療養費・食事療養費・
訪問看護療養費)
記入例 ダウンロード
[2] 家族療養費請求書(家族療養費・食事療養費・
訪問看護療養)
記入例 ダウンロード
[3] 診療報酬領収済明細書   ダウンロード
[4] 移送費・家族移送費請求書 記入例 ダウンロード
[5] 高額療養費請求書(本人・家族) 記入例 ダウンロード
[6] 高額介護合算療養費支給・
自己負担額証明書交付 申請書
記入例 ダウンロード
  直接支払制度を活用しなかった場合    
[7] 出産費・家族出産費請求書 記入例 ダウンロード
  直接支払制度を活用し、
出産費用が42万円未満の場合
   
[7-2] 出産費        内払金支払依頼書
家族出産費  差額請求書
記入例 ダウンロード
[8] 埋葬料・埋葬料附加金、
家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書
記入例 ダウンロード
[9] 傷病手当金請求書 A3 記入例 ダウンロード
[10] 出産手当金請求書 A3 記入例 ダウンロード
[11] 休業手当金請求書 A3 記入例 ダウンロード
[12] 育児休業手当金請求書 A3 記入例 ダウンロード
[13] 育児休業実績証明書 記入例 ダウンロード
[14] 育児休業手当金変更請求書 A3 記入例 ダウンロード
[15] 育児休業手当金延長請求書 A3 記入例 ダウンロード
[16] 介護休業手当金請求書A3 記入例 ダウンロード
[17] 介護休業に関する所属機関の長の証明書 記入例 ダウンロード
[18] 弔慰金・家族弔慰金請求書 記入例 ダウンロード
[19] 災害見舞金請求書 記入例 ダウンロード
[20] 船員組合員療養補償証明書   ダウンロード
[21] 船員組合員一部負担金返還金請求書   ダウンロード
[22] 限度額適用認定申請書 記入例 ダウンロード
[23] 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例 ダウンロード
[24] 公務傷病発生報告書 記入例 ダウンロード
[25] 損害賠償申告書 記入例 ダウンロード
[26] 特定疾病療養受療証交付申請書 記入例 ダウンロード
[27] 公費負担受給(開始・停止)報告書 記入例 ダウンロード
[28] 外傷性の傷病に係る負傷原因報告書 記入例  
[29] 医療費通知書発行申請書 記入例 ダウンロード

長期給付(年金)

全国市町村職員共済組合連合会HP 各種申請書類の様式及び記入例
[1] 組合員期間等証明書 記入例 ダウンロード
[2] 期末手当等証明書 記入例 ダウンロード
[3] 年金受給選択申出書 A3 記入例 ダウンロード
[4] 退職届書 記入例 ダウンロード
[5] 年金加入期間確認請求書 A3 記入例 ダウンロード
[6] 年金受給権者再就職届書(組合員用) 記入例 ダウンロード
[7] 年金者連盟 加入届・同意及び依頼書   ダウンロード

福祉事業

保健事業

保健事業助成金(補助金)請求提出書類一覧表
[1] 愛媛共済会館利用助成金請求書 記入例 ダウンロード
[2] 福祉施設利用助成金請求書
福祉施設利用助成の助成対象施設の見直しについて
記入例 ダウンロード
[3] インフルエンザ予防接種補助金請求書
(様式第2号)
記入例 ダウンロード

貯金事業

貯金提出書類一覧表
[1] 貯金加入申込書(定例貯金開始申出書) 記入例  
[2] 臨時増額貯金 払込通知書 記入例  
[3] 共済貯金 払戻 解約 請求書 記入例  
[4] 変更届(貯金額・一時中止・復活・印鑑) 記入例  
[5] 組合員貯金残高について(照会)   ダウンロード
[6] 非課税貯蓄申告書 記入例 ダウンロード
[7] 非課税貯蓄限度額変更申告書   ダウンロード
[8] 非課税貯蓄に関する異動申告書   ダウンロード
[9] 非課税貯蓄廃止申告書   ダウンロード

貸付事業

普通貸付申込書添付書類一覧表
特別貸付申込書添付書類一覧表
住宅貸付申込書添付書類一覧表
災害貸付申込書添付書類一覧表
工事完了後の提出書類一覧表
[1] 普通・特別貸付申込書 記入例  
[2] 住宅・災害貸付申込書 記入例  
[3] 借用証書 記入例  
[4] 借入状況等申告書 記入例  
[5] 住宅建築等に関する承諾書 記入例 ダウンロード
[6] 工事完了報告書 記入例 ダウンロード
[7] 貸付金償還表発行願 記入例 ダウンロード
[8] 貸付金証明願 記入例 ダウンロード
[9] 任期の定めのある職員の貸付申込にかかる事前依頼書 記入例 ダウンロード

物資供給事業

[1] 物資購入票(共済組合用) 記入例  
  物資購入票(業者控) 記入例  
[2] 異動報告書   ダウンロード
 
人間ドック 貸付償還表 物資契約業者 物資指定店会 貯金払戻スケジュール