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様式一覧(ダウンロードメニュー)

資格(組合員・被扶養者)

提出書類一覧表
[1] 組合員資格取得届書 記入例 ダウンロード
組合員資格取得届書(個人番号申告用) 記入例 ダウンロード
[2] 年金加入期間等報告書 記入例 ダウンロード
[3] 組合員資格喪失届書 記入例 ダウンロード
[4] 被扶養者申告書 記入例 ダウンロード
被扶養者申告書(個人番号申告用) 記入例 ダウンロード
[5] 扶養事実の申立書 記入例 ダウンロード
[6] 組合員氏名住所口座変更申告書 記入例 ダウンロード
個人番号変更届 記入例 ダウンロード
[7] 組合員証等再交付申請書 記入例 ダウンロード
[8] 継続長期組合員資格取得届書 記入例 ダウンロード
[9] 継続長期組合員資格喪失届書 記入例 ダウンロード
[10] 国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・
種別確認(3号該当)資格喪失・死亡届
記入例  
[11] 国民年金被保険者住所変更届 記入例  

任意継続組合員

提出書類一覧表
[1] 任意継続資格取得申出書 記入例 ダウンロード
[2] 任意継続資格喪失申出書 記入例 ダウンロード

調定(掛金・負担金)

[1] 任意継続掛金(介護)掛金還付請求書 記入例 ダウンロード
[2] 育児休業(掛金免除・免除期間変更)申出書 記入例 ダウンロード
[3] 産前産後休業掛金免除(変更)申出書 記入例 ダウンロード
[4] 掛金還付請求書 記入例 ダウンロード
[5] 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 記入例 ダウンロード
[6] 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 記入例 ダウンロード
[7] 3歳未満の子を養育する旨の申出書 記入例 ダウンロード
[8] 3歳未満の子を養育しない旨の届出書 記入例 ダウンロード

短期給付(医療)

A3 については、A3(出力用紙サイズ)で印刷してください。
短期給付(現金給付)請求関係様式等一覧表
[1] 療養費請求書(療養費・食事療養費・
訪問看護療養費)
記入例 ダウンロード
[2] 家族療養費請求書(家族療養費・食事療養費・
訪問看護療養)
記入例 ダウンロード
[3] 診療報酬領収済明細書   ダウンロード
[4] 移送費・家族移送費請求書 記入例 ダウンロード
[5] 高額療養費請求書(本人・家族) 記入例 ダウンロード
[6] 高額介護合算療養費支給・
自己負担額証明書交付 申請書
記入例 ダウンロード
  直接支払制度を活用しなかった場合    
[7] 出産費・家族出産費請求書 記入例 ダウンロード
  直接支払制度を活用し、
出産費用が42万円未満の場合
   
[7-2] 出産費        内払金支払依頼書
家族出産費  差額請求書
記入例 ダウンロード
[8] 埋葬料・埋葬料附加金、
家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書
記入例 ダウンロード
[9] 傷病手当金請求書(平成27年9月30日までに退職している方) A3 記入例 ダウンロード
[9-2] 傷病手当金請求書(平成27年10月請求分〜) A3 記入例 ダウンロード
[10] 出産手当金請求書 A3 記入例 ダウンロード
[11] 休業手当金請求書 A3 記入例 ダウンロード
[12] 育児休業手当金請求書 A3 記入例 ダウンロード
[13] 育児休業実績証明書 記入例 ダウンロード
[14] 育児休業手当金変更請求書 A3 記入例 ダウンロード
[15] 育児休業手当金延長請求書 A3 記入例 ダウンロード
[16] 介護休業手当金請求書A3
(平成28年7月31日以前に介護休業を開始した場合)
記入例 ダウンロード
[16-2] 介護休業手当金請求書 A3
(平成28年8月1日以降に介護休業を開始した場合)
記入例 ダウンロード
[17] 介護休業に関する所属機関の長の証明書   ダウンロード
[18] 弔慰金・家族弔慰金請求書 記入例 ダウンロード
[19] 災害見舞金請求書 記入例 ダウンロード
[20] 船員組合員療養補償証明書   ダウンロード
[21] 船員組合員一部負担金返還金請求書   ダウンロード
[22] 限度額適用認定申請書 記入例 ダウンロード
[23] 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例 ダウンロード
[24] 公務傷病発生報告書 記入例 ダウンロード
[25] 損害賠償申告書 記入例 ダウンロード
[26] 特定疾病療養受療証交付申請書 記入例 ダウンロード
[27] 公費負担受給(開始・停止)報告書 記入例 ダウンロード
[28] 外傷性の傷病に係る負傷原因報告書 記入例  

長期給付(年金)

[1] 共済年金決定のための履歴等証明書
(退職・障害・遺族共済年金、障害一時金、退職届用)
記入例 ダウンロード
[2] 期末手当等証明書 記入例 ダウンロード
[3] 年金受給選択申出書 記入例  
[4] 議員報酬月額等の調査にかかる同意書 記入例 ダウンロード
[5] 退職届書 記入例 ダウンロード
[6] 年金加入期間確認請求書 記入例 ダウンロード
[7] 年金者連盟 加入届・同意及び依頼書   ダウンロード

福祉事業

保健事業

保健事業助成金(補助金)請求提出書類一覧表
[1] はり・きゅう施術料助成金請求書 記入例 ダウンロード
[2] 愛媛共済会館利用助成金請求書 記入例 ダウンロード
[3] 新婚銀婚等愛媛共済会館利用助成金請求書 記入例 ダウンロード
[4] 福祉施設利用助成金請求書 記入例 ダウンロード
[5] インフルエンザ予防接種補助金請求書
(様式第2号)
記入例 ダウンロード

貯金事業

貯金提出書類一覧表
[1] 貯金加入申込書(定例貯金開始申出書) 記入例  
[2] 臨時増額貯金 払込通知書 記入例  
[3] 共済貯金 払戻 解約 請求書 記入例  
[4] 変更届(貯金額・一時中止・復活・印鑑) 記入例  
[5] 非課税貯蓄申告書 記入例  
[6] 非課税貯蓄限度額変更申告書 記入例  
[7] 非課税貯蓄に関する異動申告書 記入例  
[8] 非課税貯蓄廃止申告書 記入例  
[9] 組合員貯金残高について(照会)   ダウンロード

貸付事業

普通貸付申込書添付書類一覧表
特別貸付申込書添付書類一覧表
高額医療貸付添付書類一覧表
出産貸付添付書類一覧表
住宅貸付申込書添付書類一覧表
災害貸付申込書添付書類一覧表
工事完了後の提出書類一覧表
[1] 繰上償還明細書 記入例 ダウンロード
[2] 普通・特別貸付申込書 記入例  
[3] 住宅・災害貸付申込書 記入例  
[4] 借用証書 記入例  
[5] 高額医療貸付申込書 記入例  
[6] 借用証書(高額医療貸付) 記入例  
[7] 出産貸付申込書 記入例  
[8] 借用証書(出産貸付) 記入例  
[9] 借入状況等申告書 記入例  
[10] 住宅建築等に関する承諾書 記入例 ダウンロード
[11] 宅地購入にかかる住宅建築確約書 記入例 ダウンロード
[12] 工事完了報告書 記入例 ダウンロード
[13] 貸付申込取消届   ダウンロード
[14] 工事遅延報告書   ダウンロード
[15] 住宅建築完成報告書   ダウンロード
[16] 住宅建築延期申請書   ダウンロード
[17] 団体信用生命保険事業加入申込書兼
告知書兼口座振替申込書
記入例  
[18] 育児休業又は介護休業にかかる貸付金償還金の
償還猶予希望申出書
記入例 ダウンロード
[19] 修学貸付元金償還開始申出書 記入例 ダウンロード
[20] 貸付金徴収嘱託(新規・延期)希望申出書 記入例 ダウンロード
[21] 貸付金償還表発行願 記入例 ダウンロード
[22] 貸付金証明願 記入例 ダウンロード

物資供給事業

物資供給事業提出書類一覧表
[1] 物資購入票 記入例  
[2] 物資販売価格証明書 記入例 ダウンロード
[3] 物資立替金繰上償還明細書 記入例 ダウンロード
[4] 育児休業又は介護休業に係る物資立替代金の
償還猶予希望申出書
  ダウンロード
[5] 異動報告書   ダウンロード
 
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